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A pediatric pharmacist speaks to us about medication errors

[Le français suit]

Alexandra Hinse is a pediatric pharmacist who recently joined the NURA Medical team. Alexandra holds a Doctor of Pharmacy degree (PharmD) from Laval University and a Master's degree in Advanced Pharmacotherapy from the University of Montréal. She is board certified in pediatric pharmacy (BCPPS) and practices primarily at the Montreal Children's Hospital (MCH) and in the Inuit community for the Ungava Tulattavik Health Centre (UTHC).

Alexandra recently spoke with us about her path, the challenges of caring for pediatric patients, and about the role of technology in reducing medication errors.

Alexandra, it is a pleasure to have you on the team! You’re already having such a positive impact and are bringing with you a lot of pediatric pharmacy expertise. To start us off, how did you know you wanted to work with children?

I’d say there are two key reasons why I got interested in pediatrics fairly early on. On one hand, I’ve found the people to be down to earth and dedicated, and on the other I’ve also found the pediatric population to be challenging and rewarding patients.

I think that anyone who’s spent some time in a hospital setting – and especially in a tertiary care setting – has experienced firsthand the fact that there are a lot of egos in medicine. It’s a universal fact and sometimes gets in the way of patient care, but I have found that to be less of an issue in pediatrics. In my experience, people have a much easier time putting aside their differences of opinion when the life of a child is at play and that, in turn, means that the pediatric teams I’ve been a part of better function as a unit. We hear the terms “patient-centered care” thrown around a lot these days, and I find that pediatric teams tend to practice it much more than other specialties. And I also haven’t met a lot of folks working in pediatrics who are miserable; it’s always been a very pleasant and fulfilling thing for me to practice as part of a true team and to do it with people that love their job.

From a purely medical standpoint, working with kids – in addition to being fun and putting a smile on your face most days – is also extremely challenging. You are dealing with patients 0-18 years old who have vastly different physiologies. Their brain, kidneys, liver are constantly developing, their distribution volume can be vastly different, and we see a lot of genetic conditions that we’d almost never see in an adult patient. As a pharmacist, responding and adapting to these factors is no small feat and makes the job very challenging. Every pediatric patient is truly unique.

Speaking of every pediatric patient being unique, we often hear that “children are not small adults”; what are the main pharmacological challenges associated with treating this population in your view?

One of the key challenges that pediatric pharmacists face is off-label use. In pediatrics, when we speak of evidence pertaining to a specific molecule and indication, we often deal with small observational studies and a few cases. It has become somewhat routine for me to refer to evidence from a study performed on 5 patients on a different continent. If you compare that with studies in adult cardiology patients for example, where evidence is from large cohorts of thousands of patients, you realize that pediatric pharmacists and the teams of which they are a part of are often forced to make decisions based on limited evidence. As a result, we have to use our professional judgment to determine the optimal treatment and dosage for a patient, but also need to think deeply about how we follow these patients; doing three or four blood draws on an infant because they are receiving an off-label drug with limited evidence can be traumatic for that patient. And lastly, in more severe cases where we have few medications to pick from, we’re sometimes left to infer treatments from pharmacokinetics and pharmacodynamics with evidence from a handful of previous patients, which can be very challenging.

In addition to the lack of evidence compared to the adult population and the relatively high off-label use, we also have to think about our patient across several additional dimensions; for one, we have to think about how this drug will impact their growth in the long-term, which isn’t always an easy thing to do.

Lastly, we also unfortunately see a lot of readmitted patients because of poor adherence to treatment. It can be challenging to get a child to follow treatment when oral medications are either difficult to swallow or if their flavour wasn’t developed with the population in mind. One example that I see often is children suffering from cystic fibrosis who must take several large pills while fasted in the morning. I think that health professionals and pharmaceutical companies alike can sometimes forget the population they are treating while developing a specific course of treatment or a drug.

In addition to working at the Montreal Children's Hospital (MCH), you also work with the Inuit community for the Ungava Tulattavik Health Centre (UTHC). Can you tell us more about how you got involved working in northern Quebec?

The McGill University Health Center, of which the Montreal Children’s Hospital is a part of, is the center where patients from Inuit and Cree communities requiring tertiary care are treated. As a result I cared for a number of children from Kuujjuaq and surrounding areas throughout the years. As a pharmacist, I always try to understand the family’s routines and experiences because they have a direct impact on treatment adherence; a treatment that requires parents or children to change those routines will simply be more difficult to follow, and outcomes can worsen rapidly. With indigenous patients, I would proceed in the same fashion, asking the family about daily experiences, and found that their day-to-day could sometimes vary wildly from what we typically see in the South. Although the whole team asked questions and we always did our best to ensure that the treatment fit the realities of the patient and their family, we sometimes weren’t able to get a clear picture; us clinicians need to keep in mind that those patients are not home, that they’re typically not speaking in their first language, and that sharing their day-to-day with us is not always natural or comfortable. This realization sparked an interest and I decided that I wanted to work with the communities firsthand to try and do better by those patients.

What are some of the things that you learned working with those communities?

It made me realize – and really internalize – the benefits of caring in the community rather than having the community come to us in Montreal. I was truly able to foster relationships with those patients on their terms, and the trust that built over time is nothing close to what I saw when the patients would be flown to the Montreal Children’s Hospital.

Another important takeaway was that the pathway of medications is a lot – and I really mean a lot! – more complex than any of us can imagine. I needed at least 3 weeks to begin to understand how things truly worked, how a single pharmacy could serve several villages that are all only reachable by plane. And to internalize the fact that if the weather is particularly bad, there is no way to reach these villages. In addition to the complexities – and the certain delays – associated with getting a medication to a patient up north, we also need to think about how we send the medication home with the patient upon discharge from the tertiary hospital. For example, I know that if a patient is headed back to a village outside of Kuujjuaq, they will need to take a plane. This means providing them with a cooler. Then, we need to know how they will travel to their village. Likely via snowmobile. In this case, we’d need to remind them to not leave the medication outside in the cold. These are just simple examples of the additional steps that we need to take to ensure that the patients will be able to continue their treatment once they head back home. This has taught me that we need to think deeply about how and where these patients will get their medication. This is especially important in high-risk patients and those who haven’t interacted with health systems in the past; can you imagine being discharged from a hospital in the South – typically in a hurry in an effort to open up beds – in a language that isn’t your own, and sent home to navigate a logistical maze of pharmacies and medications? These are questions we need to consider to better adapt our care and the transition of care for those patients.

The last takeaway from my experience is that tertiary centers often do not consider the realities of pharmacies up north. We often see patients flying back from Montreal with a prescription for the best molecule – a somewhat uncommon medication – that could have been substituted for a more widely used one. As a result, pharmacies and patients need to wait for the next plane to get that medication. And as I mentioned, that can sometimes be several weeks in the Winter, when the weather is unpredictable.

More generally, I’d be interested to hear your thoughts on the topic of medication errors. Why do you think we see so many errors, particularly in the emergency department and with the pediatric population?

I’d say that in the emergency department, the leading factor leading to medication errors is cognitive load. What nurses are faced with is what can be sometimes seen as the dichotomy of speed vs. accuracy. In all those cases, what we see is human errors. Those tend to happen in both pediatric and adult patients, but the latter tend to be less dangerous because pharmaceutical companies have built what we could call “safeguards” against medication dosing errors. If I give a full syringe of epinephrine to an adult patient, it’ll typically be near the maximum single dose, and likely will not harm the patient. The same cannot be said of pediatric patients, and this is a key factor leading to the increased error rates in that population in the emergency department; there are very few safeguards built into medication packaging because medication is packaged with adults in mind. When you need 5 vials of a medication for a single dose in an adult, it raises an alarm inside of us, but the same can’t be said of pediatric patients. It’s very difficult to build reference systems.

Another key reason why we see errors in pediatric patients is because there are typically a lot of calculations involved. Those need to be performed under stressful conditions and, as a result, nurses and physicians alike build mental shortcuts or develop frameworks for those calculations. It’s a totally human thing to do when having to compose with so much information under pressure, and I’d even venture to say that it is needed in those environments. However, what we see happening a lot is that when a single factor in those mental frameworks is changed, such as the commercial presentation or vial of the medication, people are not able to adjust consequently. But that problem of mental shortcuts or frameworks is also compounded by the fact that nurses – in addition to the mental shortcuts they have developed for themselves – need to accommodate the frameworks of physicians. One physician may prefer to treat a patient with a certain dose twice a day rather than four times a day at a lower dosing concentration, and as a result nurses need to constantly adapt to the mental frameworks of others on top of their own. Doing this day-in, day-out under pressure is an extremely difficult task and also requires stellar communication between health professionals. And we know that communication is severely hindered in emergency situations.

On the flip side of these differing and sometimes contradictory mental frameworks – that we often see in tertiary centers – there is also a different reality in remote areas, where resources and time are limited. In those settings, where there is relatively lower emergency volume, it can be difficult for health professionals to build effective mental tools and there often isn’t enough resources to develop organizational frameworks to try and reduce the cognitive burden associated with medication preparation.

Lastly, what role should technology play in trying to reduce medication errors in your opinion?

I will start by saying that it makes no sense to me that today, in a tertiary center, a patient will be harmed because I have made a simple calculation mistake when determining the rate at which a medication should be administered to that patient. We, as the medical, scientific and technological communities, have developed what most consider technological miracles, but yet have completely forgotten to solve some of our most basic problems along the way.

I think that technology should play a central role in the reduction of errors in the hospital. We know that decision-support tools work, and we know that they are a relatively inexpensive way to reduce medication errors. What we need is easy-to-use solutions that can be easily scaled across hospitals because we see such disparities when it comes to clinical decision-support tools, and addressing those will greatly benefit patient care and patient safety. In addition to facilitating calculations, we need to point-of-care tools to be adapted and adaptable to the realities of pediatrics, emergency care, and of emergency care in remote locations. Too often, clinicians will waste precious time reading through pages of text to find the information pertinent to the patient they are treating; we must focus the point-of-care technologies we are developing on presenting the right information, when it is needed, and in a digestible manner.


Want to hear more on the role of technology in reducing cognitive load and medication errors? Contact us!

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Alexandra Hinse est une pharmacienne pédiatrique qui a récemment rejoint l'équipe de NURA Médical. Alexandra est titulaire d'un Doctorat en Pharmacie (PharmD) de l'Université Laval et d'une Maîtrise en Pharmacothérapie Avancée de l'Université de Montréal. Elle est certifiée en pharmacie pédiatrique (BCPPS) et pratique principalement à l'Hôpital de Montréal pour enfants (MCH) et dans la communauté inuite pour le Centre de santé Tulattavik de l'Ungava (UTHC).

Alexandra nous a récemment parlé de son parcours, des défis liés aux soins des patients pédiatriques et du rôle de la technologie dans la réduction des erreurs médicamenteuses.

Alexandra, c'est un plaisir de vous avoir dans l'équipe ! Vous avez déjà un impact positif et vous apportez beaucoup d'expertise en pharmacie pédiatrique. Pour commencer, comment avez-vous su que vous vouliez travailler avec les enfants ?

Je dirais qu'il y a deux raisons principales pour lesquelles je me suis intéressée à la pédiatrie assez tôt. D'une part, j'ai trouvé que les gens étaient dévoués, et d'autre part, j'ai aussi trouvé que la population pédiatrique était un défi et des patients gratifiants.

Je pense que quiconque a passé un peu de temps dans un hôpital - et surtout dans un cadre de soins tertiaires - a constaté qu'il y a beaucoup d'égos en médecine. C'est un fait universel qui vient parfois réduire la qualité des soins qu'on offre aux patients, mais j'ai personnellement observé moins de problèmes de la sorte en pédiatrie. Selon mon expérience, les gens ont beaucoup plus de facilité à mettre de côté leurs différences d'opinion lorsque la vie d'un enfant est en jeu et cela signifie donc que les équipes pédiatriques dont j'ai fait partie fonctionnent mieux en tant qu'unité. On entend beaucoup parler de "soins centrés sur le patient" ces jours-ci, et je trouve que les équipes pédiatriques ont tendance à le pratiquer beaucoup plus que d'autres spécialités. Et je n'ai pas non plus rencontré beaucoup de gens travaillant en pédiatrie qui sont malheureux ; cela a toujours été une chose très agréable et enrichissante pour moi de pratiquer en tant que partie d'une véritable équipe et de le faire avec des gens qui aiment leur travail.

D'un point de vue purement médical, travailler avec des enfants - en plus d'être amusant et de vous faire sourire la plupart du temps - est également extrêmement difficile. Vous avez affaire à des patients âgés de 0 à 18 ans qui ont des physiologies très différentes. Leur cerveau, leurs reins, leur foie sont en constante évolution, leur volume de distribution peut être très différent, et nous voyons beaucoup de conditions génétiques que nous ne verrions presque jamais chez un patient adulte. En tant que pharmacienne, répondre et s'adapter à ces facteurs n'est pas une mince affaire et rend le travail très difficile. Chaque patient pédiatrique est vraiment unique.

En parlant de chaque patient pédiatrique étant unique, on entend souvent dire que "les enfants ne sont pas de petits adultes" ; quels sont les principaux défis pharmacologiques associés au traitement de cette population à votre avis ?

L'un des principaux défis auxquels les pharmaciens pédiatriques sont confrontés est l'utilisation hors indication -- les "off-label." En pédiatrie, lorsque nous parlons de preuves relatives à une molécule et à une indication spécifiques, nous avons souvent affaire à de petites études observationnelles et à quelques cas. Il est devenu quelque peu routinier pour moi de me référer à des preuves d'une étude réalisée sur 5 patients sur un autre continent. Si vous comparez cela avec des études sur des patients adultes en cardiologie par exemple, où les preuves proviennent de grandes cohortes de milliers de patients, vous réalisez que les pharmaciens pédiatriques et les équipes dont ils font partie sont souvent forcés de prendre des décisions basées sur des preuves limitées. En conséquence, nous devons utiliser notre jugement professionnel pour déterminer le traitement et le dosage optimaux pour un patient, mais nous devons également réfléchir profondément à la manière dont nous suivons ces patients ; faire trois ou quatre prélèvements sanguins sur un nourrisson parce qu'il reçoit un médicament hors indication avec des preuves limitées peut être traumatisant pour ce patient. Et enfin, dans les cas plus graves où nous avons peu de médicaments parmi lesquels choisir, nous sommes parfois obligés de déduire les traitements à partir de la pharmacocinétique et de la pharmacodynamique avec des preuves d'une poignée de patients précédents, ce qui peut être très difficile.

En plus du manque de preuves par rapport à la population adulte et de l'utilisation relativement élevée hors indication, nous devons également penser à notre patient selon plusieurs dimensions supplémentaires ; d'une part, nous devons réfléchir à l'impact à long terme de ce médicament sur sa croissance, ce qui n'est pas toujours facile à faire.

Enfin, nous voyons malheureusement aussi beaucoup de patients réadmis en raison d'une mauvaise adhésion au traitement. Il peut être difficile de faire suivre un traitement à un enfant lorsque les médicaments oraux sont difficiles à avaler ou si leur saveur n'a pas été développée en tenant compte de la population. Un exemple que je vois souvent est celui des enfants souffrant de fibrose kystique qui doivent prendre plusieurs grosses pilules à jeun le matin. Je pense que les professionnels de la santé et les entreprises pharmaceutiques peuvent parfois oublier la population qu'ils traitent lorsqu'ils développent un traitement spécifique ou un médicament.

En plus de travailler à l'Hôpital de Montréal pour enfants, vous travaillez également avec la communauté inuite pour le Centre de santé Tulattavik de l'Ungava (UTHC). Pouvez-vous nous en dire plus sur votre implication dans le nord du Québec ?

Le Centre universitaire de santé McGill, dont fait partie l'Hôpital de Montréal pour enfants, est le centre où les patients des communautés inuites et crie nécessitant des soins tertiaires sont traités. En conséquence, j'ai pris en charge un certain nombre d'enfants de Kuujjuaq et des environs au fil des ans. En tant que pharmacienne, j'essaie toujours de comprendre les routines et les expériences de la famille car elles ont un impact direct sur l'adhésion au traitement ; un traitement qui exige que les parents ou les enfants changent ces routines sera simplement plus difficile à suivre, et les résultats peuvent rapidement se dégrader. Avec les patients autochtones, je procédais de la même manière, en demandant à la famille de partager ses expériences quotidiennes, et j'ai constaté que leur quotidien pouvait parfois varier considérablement de ce que nous voyons habituellement dans le Sud. Bien que toute l'équipe pose des questions et que nous fassions toujours de notre mieux pour nous assurer que le traitement corresponde aux réalités du patient et de sa famille, nous n'avons parfois pas pu obtenir une image claire ; nous, les cliniciens, devons garder à l'esprit que ces patients ne sont pas chez eux, qu'ils ne parlent généralement pas dans leur langue maternelle, et que partager leur quotidien avec nous n'est pas toujours naturel ou confortable. Cette prise de conscience a suscité un intérêt et j'ai décidé que je voulais travailler avec les communautés pour essayer de mieux répondre aux besoins de ces patients.

Qu'avez-vous appris en travaillant avec ces communautés ?

Cela m'a fait prendre conscience - et vraiment intérioriser - les avantages des soins dans la communauté plutôt que de faire venir la communauté chez nous à Montréal. J'ai vraiment pu établir des relations avec ces patients selon leurs termes, et la confiance qui s'est construite au fil du temps n'a rien à voir avec ce que j'ai vu lorsque les patients étaient transportés par avion à l'Hôpital de Montréal pour enfants.

Un autre apprentissage important a été que le parcours des médicaments est beaucoup - et je veux vraiment dire beaucoup ! - plus complexe que ce que nous pouvons imaginer. J'ai eu besoin d'au moins 3 semaines pour commencer à comprendre comment les choses fonctionnaient réellement, comment une seule pharmacie pouvait desservir plusieurs villages qui ne sont tous accessibles que par avion. Et d'intérioriser le fait que si le temps est particulièrement mauvais, il n'y a aucun moyen d'atteindre ces villages. En plus des complexités - et des retards certains - associés à l'acheminement d'un médicament à un patient dans le nord, nous devons également réfléchir à la manière dont nous envoyons le médicament à domicile avec le patient lors de sa sortie de l'hôpital tertiaire. Par exemple, je sais que si un patient retourne dans un village en dehors de Kuujjuaq, il devra prendre l'avion. Cela signifie que nous devons leur fournir une glacière. Ensuite, nous devons savoir comment ils voyageront jusqu'à leur village. Probablement en motoneige. Dans ce cas, nous devrions leur rappeler de ne pas laisser le médicament à l'extérieur dans le froid. Ce ne sont là que des exemples simples des étapes supplémentaires que nous devons prendre pour nous assurer que les patients pourront continuer leur traitement une fois rentrés chez eux. Cela m'a appris que nous devons réfléchir profondément à la manière et au lieu où ces patients obtiendront leur médicament. Ceci est particulièrement important chez les patients à haut risque et ceux qui n'ont pas interagi avec les systèmes de santé dans le passé ; pouvez-vous imaginer être renvoyé chez vous d'un hôpital dans le Sud - généralement dans le "rush" pour libérer des lits - dans une langue qui n'est pas la vôtre, et devoir naviguer dans un labyrinthe logistique de pharmacies et de médicaments ? Ce sont des questions que nous devons considérer pour mieux adapter nos soins et la transition des soins pour ces patients.

Le dernier apprentissage important est que les centres tertiaires ne tiennent souvent pas compte des réalités des pharmacies dans le nord. Nous voyons souvent des patients revenir de Montréal avec une ordonnance pour la meilleure molécule - un médicament peu courant - qui aurait pu être substituée par une molécule plus couramment utilisée. En conséquence, les pharmacies et les patients doivent attendre le prochain avion pour obtenir ce médicament. Et comme je l'ai mentionné, cela peut parfois prendre plusieurs semaines en hiver, lorsque le temps est imprévisible.

Plus généralement, je serais intéressé d'entendre vos réflexions sur le sujet des erreurs médicamenteuses. Pourquoi pensez-vous que nous voyons tant d'erreurs, en particulier dans les urgences et avec la population pédiatrique ?

Je dirais que dans le service des urgences, le principal facteur conduisant aux erreurs médicamenteuses est la charge cognitive. Ce à quoi les infirmières sont confrontées peut parfois être vu comme la dichotomie entre vitesse et précision. Dans tous ces cas, ce que nous voyons, ce sont des erreurs humaines. Celles-ci se produisent tant chez les patients pédiatriques qu'adultes, mais ces dernières tendent à être moins dangereuses car les entreprises pharmaceutiques ont construit ce que nous pourrions appeler des "garde-fous" contre les erreurs de dosage des médicaments. Si je donne une seringue entière d'épinéphrine à un patient adulte, ce sera généralement proche de la dose maximale unique, et cela ne nuira probablement pas au patient. On ne peut pas en dire autant des patients pédiatriques, et c'est un facteur clé conduisant aux taux d'erreurs plus élevés dans cette population dans le service des urgences ; il y a très peu de garde-fous intégrés dans l'emballage des médicaments parce que les médicaments sont développés avec la population adulte en tête. Lorsque vous avez besoin de 5 flacons d'un médicament pour une seule dose chez un adulte, cela déclenche une alarme en nous, mais on ne peut pas en dire autant des patients pédiatriques. Il est très difficile de se bâtir des systèmes de référence.

Une autre raison clé pour laquelle nous voyons des erreurs chez les patients pédiatriques est parce qu'il y a généralement beaucoup de calculs impliqués. Ceux-ci doivent être effectués dans des conditions stressantes et, en conséquence, les infirmières et les médecins se développent des raccourcis mentaux ou développent des cadres pour ces calculs. C'est une chose totalement humaine à faire lorsqu'on doit composer avec tant d'information sous pression, et je dirais même que c'est nécessaire dans ces environnements. Cependant, ce que nous voyons souvent, c'est que lorsque un seul facteur dans ces cadres mentaux est modifié, comme la présentation commerciale ou le flacon du médicament, les gens ne sont pas capables de s'ajuster en conséquence. Mais ce problème de raccourcis mentaux ou de cadres est également aggravé par le fait que les infirmières - en plus des raccourcis mentaux qu'elles ont développés pour elles-mêmes - doivent s'adapter aux cadres des médecins. Un médecin peut préférer traiter un patient avec une certaine dose deux fois par jour plutôt que quatre fois par jour à une concentration de dosage plus faible, et en conséquence les infirmières doivent constamment s'adapter aux cadres mentaux des autres en plus des leurs. Faire cela jour après jour sous pression est une tâche extrêmement difficile et nécessite également une communication exceptionnelle entre les professionnels de la santé. Et nous savons que la communication est gravement entravée dans les situations d'urgence.

D'un autre côté de ces cadres mentaux différents et parfois contradictoires - que nous voyons souvent dans les centres tertiaires - il y a aussi une réalité différente dans les régions éloignées, où les ressources et le temps sont limités. Dans ces environnements, où le volume d'urgences est relativement faible, il peut être difficile pour les professionnels de la santé de se bâtir des outils mentaux efficaces et il n'y a souvent pas assez de ressources pour développer des cadres organisationnels pour essayer de réduire la charge cognitive associée à la préparation des médicaments.

Enfin, quel rôle la technologie devrait-elle jouer, selon vous, pour essayer de réduire les erreurs médicamenteuses ?

Je commencerais par dire que cela n'a aucun sens pour moi qu'aujourd'hui, dans un centre tertiaire, un patient soit heurté parce que j'ai fait une simple erreur de calcul lors de la détermination du taux auquel un médicament devrait lui être administré. Nous, en tant que communautés médicale, scientifique et technologique, avons développé ce que la plupart considèrent comme des miracles technologiques, mais avons complètement oublié de résoudre certains de nos problèmes les plus élémentaires en cours de route.

Je pense que la technologie devrait jouer un rôle central dans la réduction des erreurs à l'hôpital. Nous savons que les outils d'aide à la décision fonctionnent et nous savons qu'ils sont un moyen relativement peu coûteux de réduire les erreurs médicamenteuses. Ce dont nous avons besoin, ce sont des solutions faciles à utiliser qui peuvent être facilement déployées dans les hôpitaux car nous constatons des disparités importantes en ce qui concerne les outils d'aide à la décision clinique ; un déploiement égalitaire d'outils simples et efficaces profiterait grandement aux soins et à la sécurité des patients. En plus de faciliter les calculs, nous avons besoin que les outils de point d'intervention soient adaptés et adaptables aux réalités de la pédiatrie, des soins d'urgence et des soins d'urgence dans des endroits éloignés. Trop souvent, les cliniciens perdront un temps précieux à lire des pages de texte pour trouver l'information pertinente pour le patient qu'ils traitent ; nous devons concentrer les technologies de point d'intervention que nous développons sur la présentation de l'information correcte, au moment où elle est nécessaire, et de manière digeste.

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